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医療事務 レセプト点検

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医療事務のレセプト業務とは?

 医療事務の重要な業務として、レセプト業務というのがあります。レセプト業務というのは、医療機関が行った診療行為を、保険者に請求するための診療報酬明細書にしていく作業です。
 医療行為を行うのは医者や看護師などの医療者ですが、医療事務担当者がレセプト業務を行うことによって、その行為が初めて医療機関の収入になっていきます。医療事務担当者は直接収入を生む業務は行っていませんが、医療機関にとってはとても重要な業務を担当していることを知っていただきたいと思います。
 また、医療事務のレセプト業務への知識や能力によって、同じ医療行為を行っても、収入に差が出てしまうこともありますので、医療機関にとって、確かな能力を持った医療事務スタッフを置くことは、とても価値のあることだといえます。

レセプト業務の仕組み

 レセプトというのは、保険者(国民健康保険や社会保険など)に対して診療行為の対価を請求するための診療報酬明細書のことをいいます。病院や診療所などの医療機関では、患者さんにたいして医療行為を行った内容を、決められた項目と点数によって算定します。そのうち、3割(2割や1割の場合もあり)を患者さん本人に請求しますが、残りの7割を国民健康保険などの保険者に請求します。保険者への請求は月単位で、月末締めの翌10日請求となっています。
 レセプト点検とかレセプトチェックという業務は、主に月末から提出日の10日までの期間、レセプトに不備や誤りがないかの確認や修正をする作業のことをいいます。短期間で、膨大な件数のレセプトをチェックしなければならないので、この期間は医療事務担当者にとって最も忙しい時期となります。ここでのチェックが甘くて病名がもれていたり、内容に不備があると、減点されてしまうことになり、せっかく行った医療行為が無報酬になってしまうことになります。それだけ責任の重い仕事だということなんですね。

レセプト点検の仕事がしたいなら?

 レセプト点検の仕事というと、病院などの医療機関というイメージですが、実際には医療機関の医療事務担当者は様々な業務を行っていて、レセプト点検の業務というのはそのなかの一部という位置づけです。大きな病院になれば、医事課の職員であってもレセプトに触れる機会のない場合もあるようです。病院の職員であれば、配属によっても全く違ってきますが、患者さんへの対応という接客に近い部分が多くなってくると思います。
 では、レセプト点検の業務を主に扱う仕事となるとどこになるんでしょうか?それは、医療機関から提出されたレセプトを点検して支払いを行う機関、つまり各県にある「国民健康保険連合会」や「社会保険支払基金」ではないでしょうか。最終的にレセプトが届くのは、患者さんが所属している健康保険の保険者なんですが、医療機関から提出されるレセプトは、国保なら国保連合、社保なら支払基金というところに集められ、そこで点検・審査・減点・返戻などを行い、医療機関への支払を一括して行います。その後、各保険者へレセプトを送付し、請求を行います。
 このように、国保連合や支払基金が医療機関と保険者との中間で様々な業務を行っていますので、こういった機関に就職することができれば、レセプト点検などの業務を中心に行うことになると考えられます。しかも、公的機関という位置づけになると思われますので、給与や待遇面でもかなり有利でしょう。
 他には、ニチイなどの医療機関から医療事務の業務委託を受けているような企業に就職するという方法でしょう。こちらはいろんな業務を分業することで効率化を図っているため、レセプト点検の専門部隊などを組んで、レセプト期間には各医療機関に派遣していたりします。

医療事務|レセプト点検の仕組みメニュー

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